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      輔導精華

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      慢性肝炎的中醫辯證治療-中醫執業助理醫師復習輔導資料

      慢性肝炎是指由不同病因引起的,病程至少持續超過6個月以上的肝臟壞死和炎癥,如感染肝炎病毒(乙肝病毒,丙肝病毒),長期飲酒,服用肝毒性藥物 等. 張博|士醫考整理。臨床上可有相應的癥狀、體征和肝生化檢查異常,也可以無明顯臨床癥狀,僅有肝組織的壞死和炎癥 病程呈波動性或持續進行性,如不進行適當的治療,部分 患者可進展為肝硬化張博士|醫考|搜集整理。 張博士醫考整|搜集理。

      1疾病介紹

      慢性肝炎是一類疾病的統稱,病因不同,其臨床特點、治療方法以及預后結局可能有所不同,但也有共同的特征:⑴肝功能反復波動,遷延不愈;⑵肝組織均有不同程度的壞死和纖維結締組織增生,呈現慢性纖維化 ⑶病情發展的最終階段均為肝硬化. .⑷均需要保肝和抗纖維化治療

      2發病原因及分類

      依據病因可以將慢性肝炎做如下分類:

      ⑴慢性乙型肝炎張博士|醫考|搜集整理。 張博士醫考|搜集整理。

      ⑵慢性丙型肝炎

      ⑶自身免疫性肝炎張博士|醫考整理。 .

      ⑷慢性酒精性肝病

      ⑸藥物性肝病:又稱藥物性肝損害. 張博士醫考|搜集整理。

      依據病情輕重,可以將慢性肝炎分為輕、中、重度以及慢性重型肝炎

      3病理生理

      慢性肝炎的共同特點,即為:不同程度的肝組織壞死和炎癥反應,隨后發生肝纖維化,最終可發展為肝硬化 目前評估肝臟的慢性損傷程度,仍然主要依靠肝 組織活檢,即通常所說的肝穿來實現張博士醫考|搜集整理。 張博士醫考|搜集整理。慢性肝炎的病理改變分為肝組織炎癥活動壞死程度的分級(G)和纖維化程度的分期(S) 炎癥活動度分級(Grade G)為4級(G14)張博士醫考整|搜集理。 張博|士醫考整理。G1為輕微活動,G2輕度活動,G3中度活動,G4重度活動 G1-2 為肝臟有輕度炎癥活動,G3-4提示肝臟壞死嚴重; 纖維化程度分期(Stage S)為4期(S14)張博士|醫考搜集整理。 .S1期:肝小葉匯管區纖維化,病變較輕,S4期為肝硬化,病變較重

      4發病機理

      各種慢性肝炎的發病機制各不相同,概述如下:

      1 慢性乙型肝炎(CHB):一般認為HBV不直接損害肝細胞,而是通過宿主免疫應答和反應引起肝細胞的損傷和破壞,導致相應的臨床表現張博士醫|考整理。 張博士|醫考|搜集整理。由于宿主不同的免疫 反應,包括個體的遺傳和代謝差異,HBV感染所引起的臨床表現和專柜也不同 免疫耐受期為基本上沒有免疫反應,血液內病毒高載量,但基本上無肝損傷張博|士醫考搜集整理。 .免疫 激活器為部分免疫應答的出現,肝損傷導致活動性肝炎,病毒載量有所減低,但免疫反應不完全,所以病毒不能被清除 如果免疫應答與病毒復制達到一個動態平 衡,則表現為肝炎的活動度降低和病毒載量的下降張博|士醫考整理。 張博士|醫考整理。如果病毒基因發生前C區和基本核心啟動子 BCP 的變異,則出現HBeAg陰性的慢乙肝,而 HBVDNA 陽性

      2 慢性丙型肝炎(CHC):丙型肝炎的發病機制十分復雜,病毒和人體免疫系統的相互作用,決定了疾病的發生、發展和轉歸張博士|醫考整理。 張博士|醫考|搜集整理。

      3 自身免疫性肝炎(AIH):其基本發病機制為機體對自身抗原耐受性被打破,從而激發對自身抗原的免疫應答,免疫細胞攻擊自身相應的靶抗原,造成細胞的凋亡、壞死和炎癥反應

      4 慢性酒精性肝病(ALD):ALD的發生和發展至少與下述機制有關:①氧化應激:乙醇代謝過程中產生的大量活性氧(ROS),氧自由基的毒性反應,使人體 發生氧化應激,是酒精性肝病發生發展的關鍵機制之一張博士醫考整 理。 .②乙醛的毒性作用:乙醛是乙醇代謝的中間產物,是造成慢性進行性肝損害的主要因素之一 ③內毒 素:ALD患者腸道內毒素產生和吸收均有增加,而肝臟對內毒素的清除不足,形成腸源性內毒素血癥,通過多種機制加重肝臟炎癥損傷. 張博|士醫考整理。④乙醇的毒性:乙醇代謝 過程中,消耗大量NAD+,引起一系列生化代謝紊亂,誘發低血糖,引起乳酸性酸中毒,引起脂肪酸堆積導致脂肪肝;乙醇也干擾蛋白質和核酸代謝 此外長期攝 入乙醇還可以直接或間接引起營養不良張|博士醫考整理。 張博士醫考|搜集整理。總之過度飲酒引起的ALD,是多種機制序貫或疊加作用的結果,這些機制互為因果、相互誘導、相互促進,形成惡性循

      5 藥物性肝病DILI:藥物的肝毒性分為可預測性和非可預測性肝毒性兩種; 前者肝毒性大小與用藥劑量有關,有量-效關系,在動物實驗中可以復制;后者與機體的特異質有關,沒有明顯的藥物量-效關系,難以預測且不易在動物實驗中復 制. 張博士|醫考|搜集整理。臨床上DILI絕大多數是后者這種類型 DILI 的發病機制為藥物本身或其毒性代謝產物,直接對肝細胞的作用,或者通過免疫機制而造成病變張|博士醫考搜集整理。 張博|士醫考整理。免疫機制為藥物作為半抗原在體內形成新的抗原,通過抗原呈遞細 胞,刺激T細胞和B細胞應答,導致以免疫反應為主的免疫性損傷

      5臨床表現

      慢性肝炎輕、中度:典型慢性肝炎的早期癥狀輕微且缺乏特異性,呈波動性間歇性,甚至多年沒有任何癥狀張博|士醫考整理。 張博士|醫考整理。最常見的就是容易疲勞和胃部不適,容易被忽 略,也容易被誤認為是胃病;臨床上經常見到隱匿性肝硬化患者,在出現肝硬化之前,沒有感覺到明顯不適,也沒有進行常規的體檢,在不知不覺中逐步發展成為肝 硬化;偶有患者出現惡心,腹脹、黃疸,尿色深,但依據癥狀不能判斷出慢性肝炎的嚴重程度

      慢性肝炎重度及慢性重型肝炎:當患者尿色進行性加深,皮膚鞏膜黃染進行性加深,乏力食欲下降越來越明顯時,提示病情惡化,尤其需要警惕慢性重型肝炎 的發生,慢性重型肝炎是肝衰竭的表現,可表現為高度乏力,高度腹脹,高度黃疸以及高度食欲不振,可出現低蛋白血癥,腹水胸水,腹腔感染,凝血功能下降,上 消化道出血,肝性腦病等,臨床上死亡率較高,需要積極救治. .

      6并發癥

      慢性肝炎并發癥較普遍,如慢性膽囊炎,肝性糖尿病,乙肝相關性腎病等,控制肝病穩定,有助于并發癥的穩定 在慢性肝炎的基礎上,當存在誘因如患者過 度勞累、大量飲酒或者重疊感染其他肝炎病毒時,可以出現病情急劇加重,發展成為慢性重型肝炎. 張博士醫考整|搜集理。此外,如果慢性肝炎病情逐漸發展,會發展成肝硬化 慢性重型 肝炎與肝硬化均是由慢性肝炎發展而來,病情嚴重甚至有生命危險,但不是慢性肝炎嚴格意義上的并發癥張博士|醫考搜集整理。 張博士|醫考搜集整理。

      7診斷鑒別

      輔助檢查

      慢性肝炎需要做如下檢查:

      1)肝功能:包括血清ALTAST 總膽紅素,直接膽紅素,間接膽紅素,白蛋白,球蛋白,膽堿酯酶,堿性磷酸酶,轉肽酶等,了解肝臟損傷程度

      2)凝血酶原時間(PT)及 PTA PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標, PTAPT測定值的常用表示方法,對判斷疾病進展及預后有較大價值,近期內PTA進行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標準之一,< 20%者提示預后不良張博士醫考|整理。 .亦有采用國際標準化比值(INR)來表示此項指標者,INR值升高與PTA值下降意義相同

      3)肝炎病毒學指標:乙肝五項,丙肝抗體,了解有無肝炎病毒感染張博士醫考|搜集整理。 張博|士醫考整理。

      4)腫瘤標志:如甲胎蛋白AFP CA199 AFU等,以早期發現肝癌

      5)影像學:包括腹部肝膽脾彩超,了解肝臟有無慢性損傷以及早期篩查肝癌. .必要時行腹部增強CT或核磁,以了解肝臟慢性損傷程度

      6)肝臟瞬時彈性波掃描(Fibroscan):是一種無創檢查可用于慢性肝炎患者肝臟纖維化程度評估. 張博士|醫考整理。慢性肝炎患者評估肝臟纖維化程度對于確定治療方案非常重要

      7)肝組織活檢:仍然是評估患者肝臟損害程度的金標準,包括炎癥分級與纖維化分期兩個方面. 張博士醫考整 理。

      鑒別診斷

      慢性肝炎需要與慢性胃炎,慢性膽囊炎鑒別 依據以上檢查,鑒別慢性肝炎不難張博士醫考|搜集整理。 張博士醫考整|搜集理。

      1 慢性胃炎:表現為胃脹,胃部不適 化驗肝功能正常,彩超肝臟無慢性損傷影像改變. 張博士醫考|搜集整理。無肝炎病毒感染標志

      2 慢性膽囊炎:表現為肝區不適,厭食油膩等,彩超顯示有慢性膽囊炎改變,肝臟影像正常. .化驗肝功通常為正常,無肝炎病毒感染標志;當有膽結石梗阻時會出現黃 疸,血清膽紅素升高,膽管酶堿性磷酸酶(AKP ALP)和轉肽酶(r-GT GGT)升高 常與慢性肝炎合并存在,為慢性肝炎的繼發表現,掩蓋慢性肝炎,需注意鑒別張博|士醫考整理。 張博|士醫考整理。

      慢性肝病(慢性乙肝、肝硬化)屬中醫癥積,肋病、黃痘、膨脹等范疇,肝病的發病原因主要是由外感疫毒 內傷情志而郁結,勞欲過度,飲食不節等傷及肝之經絡,遷延日久,漸積而成. 張博士醫考|搜集整理。

      肝病其本身不是獨立存在的,它是由毒、痰、熱、於、濕、虛綜和發展,多種病機交織纏綿貫穿于該病的全過程,只是在不同階段和具體證型中有所側重而 以,臨床癥候虛實相兼,錯綜復雜,一般有肋痛不適,乏力納差,腹脹等 筆者通過幾十年的臨床經驗是:在診斷肝病的時候要同時診斷其它臟腑的功能強弱與之相 關的連帶關系張博士醫考整 理。 張博士|醫考|搜集整理。只有這樣對肝病的診斷和治療及愈后是有很重要的作用的

      所以筆者在臨床上根據不同的臨床表現,辯證分型治療,通過200多例的觀察,總有效率達80%左右. .

      一、肝胃不和型

      主證:脅肋脹(隱)痛,精神抑郁或易怒,飲食減少,脘腹脹痛、腸鳴矢氣多,大便不調、苔薄白、脈玄細

      分析:上述病情,多由于肝氣郁結、疏泄失常、肝氣橫逆、侵犯脾土,脾失健運所致張博士醫考整 理。 張博|士醫考搜集整理。因為肝主疏泄、肝郁氣滯、疏泄失常 故脅脹(隱)痛,抑郁或易怒;脾失健運,則顯食少腹脹,腸鳴矢氣多,大便不調,苔薄白,脈玄細,均為肝胃不和之象張博士醫考整 理。 張博士醫|考整理。

      治法:舒肝和胃

      方藥:舒肝湯:柴胡12克,白芍15克,香附12克,木香12克,佛手12克,黃芩10克,郁金12克,萊菔子20克,當歸12克,黨參15克,白術12克,茯苓12克,柏子仁12克,雞內金12克,甘草6克,水煎服 舒肝丸、柴胡丸口服張博|士醫考整理。 張博士|醫考|搜集整理。

      例一:李某某,女,51歲,工人 患者996月出現肝區隱痛和腸胃不和癥狀,肝功能檢查不正常,經醫院診斷為慢性肝炎. 張博士醫考整|搜集理。用護肝藥及中藥治療,癥狀 曾一度緩解 半年之后,癥狀反復,肝功能一直未恢復正常. 張|博士醫考搜集整理。去年以來,病情加重,肋下隱痛不休,疲乏、納呆腹脹、矢氣多,大便時干時溏,小便正常,口苦,於 20028月來余處就診 證見:精神萎靡,面色蒼白、腹脹. 張博|士醫考整理。辯證:肝脾不和、當治內攘外重在實脾

      上方連服1月余癥狀明顯減輕,飲食倍增、諸癥悉平、顯為脾氣已復、原方加丹參、姜黃、郁金、共治療6月余,查肝功能一切正常張博|士醫考整理。 張博士醫考整|搜集理。

      二、脾虛濕困

      主證:腹脘脹滿、不思飲食、口粘不爽、頭重身困、大便溏泄、小便不利、少氣懶言、舌苔白膩、脈象弦濡

      分析:此癥多由飲食不節、嗜食生冷、脾陽受困或過度勞累所致張博士醫考|整理。 張博士醫考|搜集整理。脾虛濕困則健運失常、故腹脘脹滿、不思飲食 濕性濡濁重滯、阻礙清陽、故頭重身困、口粘不爽張|博士醫考整理。 張博士醫|考整理。脾虛濕困、故大便溏泄、小便不利、少氣懶言、舌苔白膩、脈弦濡為脾虛肝郁之象

      治法:健脾化濕

      方藥:健脾湯:黨參15克,白術12克,黃芪20克,扁豆12克,蓮子12克,芡實20克,茯苓15克,砂仁10克,陳皮12克,苡米30克,灸甘草10克,川樸12克,郁金12克,炒麥芽12克,水煎服張博士醫考|整理。 張博士醫|考整理。健脾丸、參茯丸口服

      例二:張某某,女,45歲,患者於98年患肝炎,曾在某醫院住院治療,后因復查肝功能異常,於2002714日來余處就診,癥見脘腹脹滿,不思飲食、惡心嘔吐涎多、精神疲倦、大便稀、小便不利張博士醫|考整理。 張博士醫考整|搜集理。辨證為脾虛濕困,服藥45天后癥狀改善,半年后基本恢復正常

      三、濕熱阻滯型

      主癥:脘腹脹滿、脅肋脹痛、肢體困倦、食欲不振、厭食油膩、口粘或口苦,或惡心. 張博士醫考|整理。大便溏薄如糊狀而氣臭,尿黃,苔膩而黃,或舌根部黃膩難消,脈濡數

      分析:濕熱阻于中焦,脾失健運,升降失常,故脘腹脹滿,肢體困倦、食欲不振、厭食油膩等諸癥發生張博|士醫考整理。 .

      治法:清熱利濕,調和肝胃,健脾消導

      方藥:清熱利濕湯:茵陳20克,梔子12克,虎杖20克,公英20克,黃連10克,黃苓12克,陳皮12克,法夏12克,茯苓15克,黨參20克,白術12克,半枝連12克,郁金12克,麥芽12克,山楂12克,甘草6克,水煎服張博士醫|考整理。 .瀉肝丸、蟄蟲丸口服

      例:王某某,男,52歲,病史:患者於2001年患肝炎,在某醫院住院治療,癥狀無明顯改善,於2002813日來余處就診,癥見脘脹痞滿,不思飲食、惡心、嘔吐痰涎、大便干、小便黃、精神疲倦、舌質紅、苔黃膩張博|士醫考整理。 張博士醫考|搜集整理。

      證屬濕熱凝滯,上方加減連服5月,肝功能比較正常,隨訪很好

      四、肝腎陰虛型

      臨床上主要表現:頭暈目眩、耳鳴、腰酸腿軟、肋痛綿綿、少寐多夢、舌質淡紅、苔薄少津、脈弦細數、肝功能異常,長期不能恢復,大多由于失治,誤治所致北京張博士醫考搜集整理. 張博|士醫考整理。

      治則:補養肝腎,清熱解毒

      方藥:滋腎解毒湯:生地20克,元參12克,黃精12克,玉竹12克,山萸肉12克,枸杞12克,北沙參12克,麥冬12克,當歸15克,丹參30 克,桃仁12克,澤蘭12克,坤草15克,甘松12克,板藍根12克,虎杖12克,川楝子12克,甘草6克,水煎服 珍珠丸、益腎解毒丸口服. 張博|士醫考整理。

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